我的醫生同事朋友們對美國醫療體系與台灣體系的差異，最立即的印象與羨慕，是美國醫師一天只看十五個左右的病人。相較於多數台灣醫師一天看數十到上百個病人，美國醫生住在天堂，台灣醫生則處在水深火熱的地獄裡。兩地醫生的專業處境，說明了大部分台灣的醫療困境。因為時間、節奏的壓力，醫師無法仔細看病。不管這些醫師多麼聰明及有經驗，無可避免的，病人的問題被忽視或誤判的機會非常高。
最近，有位病人透過另一個病人的推薦來看我。因為病人在他院住院，只好由他的子女帶來病歷做初診的會談。病人沉疴的病情被推斷只剩下有限的時間，他的女兒及美國人女婿也從加州趕回台灣，來到我的門診。
這位病人已經生病一年左右了。在台灣這個一卡（健保卡）便能通行無阻地就醫，看似便民利民的醫療制度下，卻因為沒有基層照顧醫師（primary care physician）指導及主導應有的醫療照顧，病人多得憑著自力救濟的本事四處就醫，卻始終不能得到適當的診斷與治療。這位病人一年來努力又耐心地在住家附近的醫院及診所求診，並且是一個遵從醫囑的好病人，他的病情卻每況愈下。三週前，病人在極度不舒服的情況下，要求他的家人帶他到另一個醫院的急診室掛號。起先，急診室醫師的立即反應是病人的問題已經存在很久了，不是真正的急診狀況，建議病人轉掛門診。後來，在病人及家屬極力請求下，急診室醫師開了腹部電腦斷層掃描檢查，沒想到這才發現病人的腹腔已經散佈了許多腫瘤及大量的腹水。
聽這個病人的病史，幾乎雷同於美國一些沒有醫療保險病人的處境；因為沒有管道取得合適的照顧，一直到病情嚴重掛急診，事態已經太嚴重了，喪失了有效治療的時機。我忍不住轉頭向這位病人的美國人女婿告白，我們這個受到不少美國學者、甚至媒體讚揚的台灣全民健保，其實在耀眼的光芒底下，有著嚴重的問題。
美國的醫療保險制度雖然很複雜，它的基本模式是每個病人都一定要有一個基層照顧醫師（primary care physician）。當病人需要看專科醫師時（例如有嚴重的心血管疾病，超過基層照顧醫師能處理的範圍，需要看心臟科醫師），通常是由基層照顧醫師決定，並且向病人推薦、安排轉診事宜；乍看之下，好像不夠便民，不能讓病人自由選擇，其實卻是保障了病人醫療照顧的整體性及持續性（continuity）。在這整個過程當中，病人仍然保有相當程度的自由空間，選擇自己信得過的基層照顧醫師；對於被轉診的專科醫師如果不滿意，也可以要求看另一個醫師，諮詢第二意見。對每個病人的照顧，基層照顧醫師扮演著穿針引線，又一路教練病人和家屬的重要角色。
在這樣的體系下，除非病人沒有醫療保險，或是生了一個不容易診斷的罕見疾病；病人的病情會延誤一年之久，直到再也無法忍耐，掛了急診，才真相大白的狀況，在美國是比較不會發生的。一般基層照顧醫師熟悉病人的基本健康狀況、甚至家庭社會背景；而病人和家屬也通常是信任、甚至愛戴他們的基層照顧醫師。在這種互信的基礎上，當病人的病情棘手或惡化時，至少病人和他的家人不是獨立奮鬥、孤苦無依的。
我想這位病人過去一年來所看過的醫師們，如果知道病人其實不是胃潰瘍、或是腎結石或膀胱發炎，而是被延誤診斷的癌症，應該心裡會很難過，並且試著回想，自己到底遺漏了哪些事情，才會誤失了早些為這位病人做確診的時機？說穿了，其實就是缺少了足夠時間來細心聆聽病人，並且真正讓病人躺到檢查台上仔細地做理學檢查。如果醫生們能充分地做到這兩件事，恐怕類似的失誤就已經可以減少一大半了。可是，我們的健保給付制度能不能引導醫師做對的事呢？答案很明顯的，是不能的。
去年我撰文介紹在美國起源，逐漸受到世界各先進國家認同並效法的醫療智決運動（Choosing Wisely），旨在重視醫療品質，杜絕不必要的醫療浪費。我想給台灣病人的智決醫療建議（Choosing Wisely for Taiwan）是，不要誤以為四處看病是健保付予你的最重要的權利，而是要為自己鎖定一個基層照顧醫師，與他建立長遠互信的關係；當你有嚴重病痛時，他將是你在台灣這個以為能通航無阻，卻是充滿暗礁的醫療海域裡指引迷航的明燈。
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