名醫解答◎糖尿病的併發症

名醫解答◎糖尿病的併發症

人類智庫出版集團 2014-11-18 21:18

◎糖尿病的併發症 裴馰醫師解答

 一般人可能認為,糖尿病只是血糖升高所引發的一些問題,但實際上卻不是這麼簡單。近年來,有人提出「胰島素阻抗性(insulin resistance)」的觀念。主要是第2型糖尿病病友的血中胰島素濃度,不但不比正常人低,反而更高。胰島素的作用之一是降低血糖,但為什麼在第2型糖尿病患者身上,胰島素濃度比正常人高,血糖值卻無法下降?

 胰島素阻抗性:是指胰島素在第2型糖尿病患者身上作用不佳。也就是說,第2型糖尿病病友的身體組織,對胰島素產生抵抗性。為什麼會發生這種情形?雖然有人提出與遺傳有關的論點,但目前確切的原因仍不清楚。

在第2型糖尿病患者身上,除了出現高血糖的症狀外,還發生高胰島素的情況。血糖高會造成許多併發症,胰島素高也同樣會導致某些併發症。另外,第2型糖尿病患者還會合併出現肥胖、高血壓、高血脂等其他病症。

 想瞭解糖尿病的併發症,必須先瞭解身體狀況。糖尿病令人困擾之處,不只是糖尿病本身,還有伴隨而來的種種併發症。在這些併發症中,又可分為急性和慢性2種。

 

急性併發症

1 高滲透壓非酮酸性昏迷

高危險族群:常見於第2型糖尿病患者未控制血糖者,或未發現自己已罹患糖尿病者,發生如中風、急性心肌梗塞等急性病症時。

 發病原因:血糖值高於800mg/dl,引起高滲透壓,導致患者意識不清而昏迷。

 

2 酮酸中毒症

症狀:通常會出現高血糖、脫水、呼吸快且深、血壓降低,進而造成意識昏迷,此時應立即送醫急救。

高危險族群:較常發生於胰島素依賴型的糖尿病患者身上。

 發病原因:病人沒有注射足夠的胰島素,或身體突然需要較多的胰島素(如肺炎、急性腸胃炎等),卻沒有適當增加胰島素的劑量。

 人體缺乏胰島素的運作,就無法正常利用糖分,體內在無法得到糖分補充的情況下,脂肪組織就會進行分解,以解決體內缺少糖分供應的事實。但在脂肪分解的同時,會產生大量的游離脂肪酸,並被輸送到肝臟,產生大量酮體及酮酸,導致人體酸鹼失衡。

 

3 乳酸性酸中毒症

 發病原因:患者可能由於不明原因的感染,或因脫水、休克而造成血液循環障礙,使體內沒有足夠氧氣幫助進行代謝工作,而產生乳酸。

 乳酸性酸中毒症會影響體內的酸鹼平衡,甚至危及生命。

 

4 低血糖症

 發病原因:多因藥物使用過量(口服降血糖藥或胰島素),或未正常進食所引起。

症狀:病友會全身發抖、冒冷汗、飢餓、頭痛、心跳加速等。

處理方式:症狀輕微者,可補給糖分,如糖果、果汁等加以改善。如果15分鐘後症狀仍未好轉,應立即送醫救治。症狀較嚴重者,通常會使用「升糖精」(Glucagon)治療,以防止發生低血糖昏迷的情形。

 

慢性併發症

當血液中的葡萄糖含量,超過正常標準的上限,容易引起大、小血管病變,如視網膜病變、腎病變、神經病變、中風、糖尿病足、冠狀動脈疾病等慢性併發症。

 

1 視網膜病變

 視網膜需要依靠血管供應氧氣、養分。如果糖尿病病友的血糖長年控制不佳,視網膜上的血管就會受到傷害,主要為血管壁變薄,血管壁變薄後會破裂,使供應視網膜的血流大量減少,甚至完全沒有。身體為了自我保護,會製造新的血管,以供應足夠的養分和氧氣。

 視力減退:主因是由於血管破裂,和新血管的產生。血管破裂會有出血的情形,出血後的血塊不透明,在眼睛裡就像戴上一副不透明的眼鏡,無法正常視物。新血管也不透明,且出現在不該出現的地方,擋住視網膜原本可接受的光線,故也會影響視力。

視網膜剝離:出血的血塊會結疤,而這些疤會收縮,將視網膜從眼球上剝離,如同蛋殼內的薄膜被剝離蛋殼,可想像其後果是非常嚴重的。

糖尿病視網膜病變,是國人失明的3大原因之一,血糖如果控制不佳,就容易導致此種結果。

 

2 腎病變

腎臟屬於泌尿器官之一,所以腎臟方面的病變,也會禍及其他泌尿器官,最常引發膀胱炎、腎盂炎,甚至腎絲球病變而導致尿毒症。而且罹患糖尿病的時間越長,腎病變的發生率越高,必須特別小心。要預防腎病變,平時可定期檢驗「白蛋白尿」,觀察尿液中蛋白質的排泄是否異常。

 哪些糖尿病病友較可能併發腎病變?一般來說,引發糖尿病腎病變的原因有下列5項:

1 罹患糖尿病的時間長:得到糖尿病的時間越久,越容易引發腎病變。

2 血糖控制不佳:血糖越高,腎病變的機率越高。

3 高血壓:通過腎臟的血流很大,因此過高的血壓會破壞腎臟結構。

4 血脂肪:血脂肪越高的人,腎功能越差。

5 抽菸:會對腎功能產生負面影響。

 腎功能並非在短時間內變差,而是需要一段時間。開始時會出現蛋白尿,但一般的尿液檢查,敏感度較差,因此無法檢測出,一定要檢查「微量白蛋白尿」,才能將最早期的白蛋白尿檢驗出來。

 如果早期未及時控制,蛋白尿病情會在數年內逐漸加重,直到身體每天損失300mg/dl的蛋白質時,腎病變已進入第2期,此時腎功能會急轉直下,進入「不可逆」期。蛋白尿嚴重時,會導致足部水腫。

 

3 神經病變

 神經病變包括周邊神經病變、自主神經病變、神經根病變等。依其侵犯的部位不同,會出現不同的症狀。

 一般認為,「高血糖」是造成神經病變的主要原因。而臨床醫學研究顯示,隨著病程的增長,高達50%的糖尿病患者,會發生糖尿病神經病變。由以上臨床觀察可看出:糖尿病神經病變的發生,和糖尿病是否控制良好、病程時間,有相當的關聯性。

糖尿病神經病變因受影響的神經不同,而有不同的症狀,根據臨床症狀的表現、病程可分成:局部性神經病變、全面性神經病變2大類。

局部性神經病變:如單神經病變、神經根神經叢病變。

全面性神經病變:如多發性神經病變、自律神經病變。

這些神經病變有些和血液循環障礙有關,有些和代謝異常有關,但其發生均和糖尿病的控制息息相關。

 

4 糖尿病足

人體器官中,一般人較少注意到足部健康,但因為足部是人體的末梢部位,特別容易發生病變,尤其對糖尿病患者而言更是如此。足部問題常困擾糖尿病患者,嚴重者還可能導致截肢,一定要小心防範。

發生原因:主要為神經病變、血管病變、感染。

 糖尿病患者因血液循環不佳,極易造成血管病變,因此截肢的機率,是正常人的5倍。主要原因在於:病友膝蓋以下的中、小型動脈堵塞機率很高,如果再出現微小血管病變、神經病變、高血壓、高血脂等症狀,或有抽菸的習慣,就會造成嚴重的「糖尿病足」。

糖尿病患者本身抵抗力較差,再加上神經病變、血管病變,故極易引發糖尿病足。往往一個小小的傷口,便會造成極嚴重的感染、壞死,最後導致截肢。

 糖尿病足的治療方式,依傷口的輕重程度而不同。傷口的輕重程度可分為6期,傷口較輕微時,可在家中用口服抗生素、傷口換藥的方式自行治療;但只要傷口在2、3天內未好轉甚至惡化,即應立刻就醫,住院做進一步的治療。住院後除了靜脈點滴注射,給予抗生素外,傷口的處理也很重要。如果仍未改善,可能需要透過高壓氧或外科手術加以輔助。

 

5 冠狀動脈疾病

 發生原因:大多是脂肪代謝障礙,其次為高血壓,而脂肪代謝異常和糖尿病之間有高度的相關性,因為其是在胰島素分泌不足下,脂肪分解大量游離脂肪酸,脂肪酸再合成各類脂蛋白而造成。

 根據研究發現,糖尿病患者中,高達55%者會罹患冠狀動脈心臟病。而第2型糖尿病患者,約有60%死於心臟病,其餘則因腦中風和其他原因而死亡。這裡所指的「心臟病」,是指冠狀動脈疾病,其與糖尿病之間的關係非常密切,病友會因為多種原因而造成心臟血管阻塞,罹患心臟病的比例,是正常人的2~3倍。

 冠狀動脈心臟病預防方式:必須針對引發心臟病的4大殺手:血糖、血壓、血脂肪、抽菸,做好全面控制,才能降低心臟病的發生率。

 比較令人擔心的是,大部分的糖尿病患者,大多伴隨高血壓、高血脂的問題,且成年男性抽菸的情形也不容忽視,這些情形往往會造成相互加乘的傷害,等到心臟病發作後,就會導致無法挽回的併發症。所以,預防心臟病的最好方法,就是控制此4大原因,使其無法危害身體的健康。

 

6 中風

根據統計,一旦罹患糖尿病,中風機率是正常人的2~4倍。目前中風為國人10大死因的第2名,領先心肌梗塞和糖尿病。但實際上,造成中風的原因並非只有高血糖,其他如高血壓、抽菸和膽固醇過高等,也都會使中風的機率增加。

 發生原因:其實和糖尿病其他併發症一樣,主要是血管經年累月受到各種傷害,造成血管壁硬化、薄弱,或破裂、堵塞。導致血管受損的主要原因,不外乎抽菸、高壓、高血脂、高血糖。

一旦血管受損,原本由該血管供應氧氣、養分的腦部組織會壞死。如果該腦部區域範圍很大,就會導致死亡;但如果較小時,則視該區域負責人體哪些功能,就會造成那個部分的功能喪失。

 

7 痛風

 發生原因:過多尿酸堆積在身體的關節處,造成關節發炎。

 一般有2種情況易造成痛風:尿酸製造過多、尿酸代謝不良。此2種情況均會使尿酸在體內堆積,而產生痛風或腎結石。痛風並不會立刻危及生命,不必太擔心,只要按照醫囑按時服藥,即可恢復健康。

   痛風發作時,關節會非常疼痛,往往導致患者無法行走。因此有人將類風濕性關節炎誤認為痛風,其實兩者並不相同。

預防方式:最主要須依靠飲食控制。尿酸的來源以普林(Purine)類食物為主,多存在於豆類和動物內臟中。因糖尿病病友飲食以清淡為主,故難免會攝取豆類製品,可依照營養師建議,適當攝取豆類蛋白質,即可避免痛風發作。如果飲食控制仍無法改善狀況,醫師可考慮給予幫助尿酸代謝的藥品,以協助痛風的治療。

 

8 高血脂

所謂的「血脂肪」,就是總膽固醇、三酸甘油酯2種不同成分。正常的總膽固醇值,以不超過200mg/dl為標準,如果超出此一範圍,即須考慮加以治療。一般人總膽固醇值過高時,約介於200~300mg/dl之間,高於300mg/dl以上的個案較少。

 高膽固醇引起的併發症:主要是心臟和腦部血管阻塞,引起腦中風和心臟病。

三酸甘油酯的正常值應低於150mg/dl,但仍有部分病友高達3000、4000,換言之,三酸甘油酯的範圍值較大。三酸甘油酯雖會引發心臟病,但主要會導致胰臟炎,破壞胰島細胞而造成糖尿病,因此控制三酸甘油酯是必須的。

發生原因:真正原因目前尚不清楚,但多數和飲食不當、遺傳有關,雙親若有此一症狀,子女須更加注意這類問題的發生。

 預防方式:主要從飲食控制、運動著手,並須定期做健康檢查,及早發現、及早治療。

 飲食原則:大致和糖尿病相同,簡單而言,就是不油、不多、不甜3大原則。若能確實掌握這3大原則,就可控制血脂肪。如果飲食控制、運動都已努力執行,血脂肪仍偏高,則可詢問醫師,是否給予口服降血脂藥物治療,以降低血脂肪過高對人體所造成的傷害。

 

9 骨質疏鬆症

「骨質疏鬆」對停經後的婦女而言,是很嚴重的問題,瘦小、不運動的婦女,更容易罹患此一疾病。更年期婦女因缺乏女性荷爾蒙的保護,骨質易流失,發生骨折的機率大增。容易發生骨折的部位,主要在於腰椎和股骨:

 腰椎骨折:並非骨頭斷掉,而是壓扁;壓扁後所產生的症狀是疼痛、身高變矮,背部會向前彎曲而形成駝背。

 股骨骨折:所謂的「股骨」,是指連接大腿骨和臀部的骨頭。股骨發生骨折時,情況比較嚴重,必須使用人工關節去連接大腿骨和臀部,嚴重時往往必須臥床一段時間。一旦長時間臥床,容易引起其他併發症,對健康會有很大的影響,因此,糖尿病病友也要特別注意是否罹患骨質疏鬆症。

 根據統計,骨質疏鬆症對女性糖尿病病友而言,血糖偏高時,骨質疏鬆的情況也會比較嚴重。是否由於該族群女性的運動量不足,而導致骨質疏鬆症的發生,目前仍無法證實。

 整體而言,血糖控制不佳的婦女,骨質疏鬆的情形也相對較嚴重,這是不爭的事實,所以也要針對可能引發的原因,做好相關的預防工作。

預防方法:「定期健康檢查」不失為好方法,目前健保給付只提供65歲以上的婦女進行「骨質密度檢查」,可多加利用以預防骨質疏鬆發生,以期及早發現、及早治療。另外「追蹤家族史」也可提早發現,如果家族中有此類病友,則自身須特別注意。再者可服用鈣片,但必須經醫師指示後服用,切記不可道聽塗說,亂服藥物。

 

---本文摘自《糖尿病疑惑10大名醫解答》一書,康鑑文化出版

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