記者林茂榮／採訪報導
台電公司管理之武界壩6號閘門，於109年9月13日4時12分無預警自動開啟放水造成4死事件，值班人員除未能於閘門開啟時立即處理，而係16分鐘後才進行關閉動作，亦未於緊急處置當下同步通報，遲至當日6時46分始首次電話通報大觀電廠，電廠值班主任亦遲於當日7時4分始周知廠內各主管人員，相關作業顯有延誤，平時教育訓練核未確實，緊急應變標準作業程序亦有欠周妥。本次事件共放水19萬餘噸，武界壩每日皆需逐時填列的值班日誌卻未能覈實記錄，均仍記載滿水位狀態，台電公司對記錄資料之正確性亦未落實覆核，相關覆核作業流於形式，影響大觀電廠關於武界壩管理之正確性，均有違失。監察院財政及經濟委員會於5日通過監察委員王麗珍、葉宜津、張菊芳之調查報告，提案糾正台電公司。
糾正案文指出本案缺失如下：
一、台電公司管理之武界壩6號閘門於109年9月13日4時12分無預警自動開啟放水，此時閘門開啟警示紅燈亮起，4時26分低水位警報之蜂鳴器亦響起，惟值班人員除於開啟16分鐘後的4時28分才進行關閉動作，導致放水將近20萬噸；且亦未於緊急處置當下同步通報，而是在當日5時9分全部處理完長達97分鐘後的6時46分，始首次電話通報大觀電廠，而電廠值班主任亦於接獲後18分鐘的7時4分始公告周知廠內各主管人員，值班通報系統明顯晚於警方及法治村村長，致下游民眾及警察局、派出所等相關單位無法及時接獲武界壩放水訊息與採取因應處置措施，顯見台電公司平時針對武界壩值班員之教育訓練核未確實、管理鬆散，值班員於獨自值勤遇緊急狀況下無法依上開操作規則相關作業程序，緊急處置後迅速通報大觀電廠值班主任，且緊急應變標準作業程序亦有欠周妥，核有怠失。
二、台電公司未依規定確實記錄水門操作情形，武界壩6號閘門於109年9月13日4時12分開啟，至4時43分完全關閉的31分鐘期間，共放水19萬3,440噸，占有效蓄水容量62萬1,043噸的31％，水位有明顯下降，惟武界壩每日均需逐時填列的值班日誌，事故當日3位值班人員均填寫滿水位8.94公尺，主管未查核亦予核章，顯見覆核作業流於形式；台電公司函復監院有關9月13日之水位歷線，亦未檢視當日均為滿水位8.94公尺顯不合理仍予函報，均顯示該公司對於紀錄資料之正確性未落實覆核，核有違失。
監察委員王麗珍、葉宜津、張菊芳強調，除上開糾正事項外，本案調查報告另指出下列缺失，請經濟部督飭所屬確實檢討改善：
一、台電公司管理之武界壩6號閘門，無預警開啟放水造成4死意外之原因，為該閘門開啟線路絕緣不良，監院調查該線路自93年9月建置後，迄109年9月本件事故發生期間，台電公司長達16年皆未辦理該線路任何定期或不定期檢查及更新，確應檢討改進；經濟部亦應全面盤點足以影響水庫安全之細微零件，並列入安全評估之檢查項目中，以符實際。
二、台電公司辦理武界壩水庫5年1次周期之安全評估作業，經濟部水利建造物檢查及安全評估小組會勘及審查後之待修正事項，經經濟部及水利署二度函催，該公司遲至逾1年以後始函報修正內容，顯有怠失；另水利建造物檢查及安全評估辦法無審查後修正之期限規定，經濟部亦允宜檢討改進。
三、經濟部為水利法中央主管機關，統籌各水庫管理單位，有關防洪操作、緊急應變及安全管理等處置策進作為，該部允宜持續督導各水庫管理單位加強辦理，並應再行調查、改善或增設各水庫防洪操作控制室之監視設備，以本事件為鑑，促其改善。
