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王惠珀感懷隨筆》社區藥師是落實公共衛生的尖兵

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王惠珀感懷隨筆》社區藥師是落實公共衛生的尖兵

 

集合式醫療讓逛醫院像逛菜市場。(圖/作者王惠珀繪)

作者/王惠珀

《前言》

武漢肺炎來襲,發口罩一事終於讓社區藥局及藥師被看見。藥局的「好用」會不會隨著疫情的平息而曇花一現?不知道。可以肯定的是,萬一有群聚感染,病人要馬上擔心不敢進醫院,拿不到藥怎麼辦?發口罩不是藥師唯一要做的事,他們已經在做的包括:餘藥回收、愛滋針筒回收、戒菸防治、還做過側錄違規藥食品廣告等,扮演著公共衛生尖兵的角色。病人有沒有智慧發現社區藥師的好,往後讓厝邊藥師擔綱自己用藥照護的管理師,才是最重要的事。

 

《從叫披薩談起》

2003年筆者擔任藥政處長,正在推展「全民用藥教育」,透過社區大學授課讓民眾接觸藥師。時值SARS侵襲,我也參與了社大授課,有位學員抱怨:「SARS嚇得我們不敢進醫院,到藥局又拿不到藥!世界末日到了,你們官員有想到人民的痛苦嗎?」

 

我想了一下,心一橫掰了個故事:「我煮好飯,孩子拿起電話叫pizza。這事一再發生,我也不煮飯了。有一天孩子說,媽你怎麼沒煮飯?我說沒飯吃活該,自己去叫pizza。」然後我說:同樣道理,藥局在你家旁邊開了幾十年,你無視於他的存在。藥師不是傻瓜,藥擺到過期,以後當然不備藥。等你需要的時候,拿不到藥,活該!」

 

這個官員吃了豹子膽,敢向民主台灣的偉大人民嗆聲,替曾經配合國家醫藥分業政策而不可得的藥師們,出了一口鳥氣。

 

「製藥是國防工業」,因為戰爭最不能或缺的是藥品及醫療器材。經過SARS的洗禮,我授課改成:「製藥是國防工業,藥師擔綱社區醫療是國安層級的風險預防志業」。武漢肺炎一來,全民恐慌,證明了這句話非常傳神。台灣人很會善用社區資源,為什麼不會善用社區藥局? 容我道出其中的道理:健保政策不導向分散醫療,人民沒有智慧認知分散服務才能預防風險。

 

《鄰居怎樣在過日子?》

在美國,牧師、醫師、藥師及牙醫是典型的社區行業,譜出來KISS(Keep It Small and Sweet)的生活圈,彰顯著西方經典教育想傳承的人本價值及人道精神。蓋洛普的行業調查顯示2000年以前,藥師連續十年是最具有親和力的行業(藥師64%;牧師59%;醫師57%;牙醫 53%;教授 51%,American Journal of Health-System)。該桂冠後來歸於護理人員,則與戰爭傷兵回國及人口老化的照護需求有關。

小鎮畫家Norman Rockwell寫實安居樂活。刊於The Saturday Evening Post的生病看醫師(1939)用藥找藥師(1956 ),描述醫藥分業的社會最為傳神。(圖/作者王惠珀提供)

 

日本曾有醫藥不分業、以藥養醫、血汗醫護等沉疴,1988年二代健保改革,透過(1)落實學名藥法及(2)規定藥師每日合理調劑量的給付政策(另文敘述),成功促成醫院處方籤釋出(2015年釋出率>95%)。如今97%的藥局與健保特約,給每位病人12分鐘的調劑及諮詢服務,做到分散服務、分散風險,完成了醫藥分業,以1.35藥師/千人榮膺OECD最優藥事服務品質的國家。

日本醫藥分業演進圖。(圖/作者王惠珀繪)

 

韓國看日本已經醫藥分業,政府2000年在醫師上街抗議中也強制處方釋出,人民開始過著社區優質的藥事服務生活。

 

《台灣人怎樣在過日子?》

社會的多元發展豐富了人民的生活內涵,在大前研一2015年出版《一個人的經濟》敘述宅經濟發展趨勢之前,台灣的超商早已舉世聞名,讓人民享受著近身、簡單、精緻、博雅的服務。

 

這生活圈裡獨缺面對面的藥事照護,起因於健保政策製造了集合式的醫療體系,引起的社會問題包括:人民不會就地取材,漠視社區價值,只相信明牌,跑大醫院追求國家級的服務。醫療人員也普遍在大醫院執業。集合式醫療嘲諷著台灣人一點都不高尚的生命。

 

《集合式醫療與健保給付制度有關》

以藥局為例,只有55%的社區藥局參與健保特約,其他45%藥局拿不到處方籤,在空轉浪費專業。如果不計45%非健保特約藥局的話,台灣人的藥事服務品質為0.33藥師/千人,遠遠低於我們的鄰居。前行政院長公布長照2.0政策時也說,長照是社區醫療,不包括藥師,意思是藥師只需在醫院配藥,人民到醫院看病拿藥,不須分散服務,方便就好。

 

可悲的是,集合式醫療集中人流、物流,正是風險的源頭,我們的健保會是世界上最好的制度?

各國藥事服務品質(每千人口藥師數)比較。(圖/作者王惠珀繪)

 

 在台灣,社區有里長的地方就有超商以及藥局,只是45%藥局接不到處方而未與健保特約。(圖/作者王惠珀繪)

《大後方-防疫的後勤整備》

2003年SARS引起的恐慌促成台大社科院與醫學院舉辦「後煞時代風險治理與社會重建」,這是台大史上第一次的跨領域研討會,因為這個危機突顯的不只是醫療議題,而是社會失序與健康風險的議題。SARS像照妖鏡,照出了制度缺失以及政府長期漠視社區價值產生的社會問題。

 

筆者沒有當過兵,也知道何謂戰略戰術,研討會上以《社區價值:防疫的後勤思考》為題,論述生物戰需要有大後方的戰略思維:分散服務及分散風險,以及當兵的備戰思維:落實基層醫療、活化社區公衛能量,做為防疫的後勤整備(王惠珀,後煞時代風險治理與社會重建, 當代, 2003, 195, 80-85)。

 

鑒於集合式醫療的沉疴,筆者撰文:「我們不能期待SARS會從地球上消失,心裡要有數,抗煞這事不會全贏,但也不能全輸。如果SARS只來一次,算是小輸;如果沒有社會重建,人民每次都恐煞,我們還是輸了。如果因抗煞成功沾沾自喜,集合式醫療集中風險如舊,我們肯定會大輸。我認為致勝之道取決於衛生習慣改變,以新的生活秩序來壓縮病毒生存的空間,那我們還可以小贏;如果新的生活秩序被深化,喚醒國人分散就醫用藥以預防風險,那我們才會大贏。」

 

《沒有人在玩真的》

研討會後,教育部要出版研討內容,作為醫學教育叢書。然而交卷十年仍不見出版。失望之餘,筆者在論文上寫下了後記(收錄於《疾病與社會,pp197-205,2012,ISBN 978-986-03-2367-2):

 

「SARS距今十年了,教育部顯然沒有人在玩真的。這期間,人民活在政治正確一切正確的煩亂動盪中(修改課綱、文化消滅、…),專業靠邊站。這期間,政府不以SARS為戒,只心存僥倖,期待新興的敵人是個軟腳蝦,不會再來,我們看不到政府對生物戰有戰略及戰術思考。這期間,醫院越做越旺,(不包括診所的)醫院慢性處方籤釋出率從0.6% (2005年)降到0.4% (2010年),國家政策在誘導醫療反社區化。」

 

這期間,阿公阿媽又老了十年,照舊奔波於大醫院,製造出多少家庭問題就不得而知了(何藴芳、王惠珀等,台灣藥事服務的環境分析,藥學雜誌29 (1), 8-17, 2013)。

 

《結語: 分散服務分散風險該是國安層級的基礎建設》

預防風險的用藥環境建構 (Pharmacovigilance Planning/Risk minimization Planning,PVP/RMP) 已是國際趨勢。分散服務才能預防風險,是國安層級基礎建設的議題,這得透過健保藥價政策導入PVP/RMP的環境建構。筆者十年來力陳落實學名藥法,讓藥品有取代性,才可讓基層不缺藥,以建構分散服務的用藥環境(另文論述)。日本、韓國都做到啦!值得我為文論述社區價值,以及讓藥師蹲點社區,擔綱公共衛生尖兵是何等重要的事。

 

社會要有檢討能力才會進步。怎麼我們的政府一面推長照,一面立法通過阻擋學名藥上市的藥品專利連結(2017年)?基層持續缺藥,轉診及長照將不會有明天。左手砍右手的施政沒有視野,格局拙劣到令人嘆息!   

作者簡介

王惠珀,台灣桃園人,台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院(系)教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。

 

其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利,及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎,並列名當代名人錄及國際年度專業人士。

 

王惠珀在藥政管理上致力於以智財權管理藥品之學名藥立法、推動優良藥品製造規範等,以及促成健保藥價「三同政策」。此外並曾開啟專業橋接庶民的「全民用藥教育」計畫、「人民的眼睛」計畫,蓄積藥師參與社區公共衛生及長期照護的能量,獲得行政院「參與及建立制度獎」、藥師典範獎。

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