集合式醫療讓逛醫院像逛菜市場。(圖／作者王惠珀繪)
作者／王惠珀
《前言》
武漢肺炎來襲，發口罩一事終於讓社區藥局及藥師被看見。藥局的「好用」會不會隨著疫情的平息而曇花一現？不知道。可以肯定的是，萬一有群聚感染，病人要馬上擔心不敢進醫院，拿不到藥怎麼辦？發口罩不是藥師唯一要做的事，他們已經在做的包括：餘藥回收、愛滋針筒回收、戒菸防治、還做過側錄違規藥食品廣告等，扮演著公共衛生尖兵的角色。病人有沒有智慧發現社區藥師的好，往後讓厝邊藥師擔綱自己用藥照護的管理師，才是最重要的事。
《從叫披薩談起》
2003年筆者擔任藥政處長，正在推展「全民用藥教育」，透過社區大學授課讓民眾接觸藥師。時值SARS侵襲，我也參與了社大授課，有位學員抱怨：「SARS嚇得我們不敢進醫院，到藥局又拿不到藥！世界末日到了，你們官員有想到人民的痛苦嗎？」
我想了一下，心一橫掰了個故事：「我煮好飯，孩子拿起電話叫pizza。這事一再發生，我也不煮飯了。有一天孩子說，媽你怎麼沒煮飯？我說沒飯吃活該，自己去叫pizza。」然後我說：同樣道理，藥局在你家旁邊開了幾十年，你無視於他的存在。藥師不是傻瓜，藥擺到過期，以後當然不備藥。等你需要的時候，拿不到藥，活該！」
這個官員吃了豹子膽，敢向民主台灣的偉大人民嗆聲，替曾經配合國家醫藥分業政策而不可得的藥師們，出了一口鳥氣。
「製藥是國防工業」，因為戰爭最不能或缺的是藥品及醫療器材。經過SARS的洗禮，我授課改成：「製藥是國防工業，藥師擔綱社區醫療是國安層級的風險預防志業」。武漢肺炎一來，全民恐慌，證明了這句話非常傳神。台灣人很會善用社區資源，為什麼不會善用社區藥局? 容我道出其中的道理：健保政策不導向分散醫療，人民沒有智慧認知分散服務才能預防風險。
《鄰居怎樣在過日子？》
在美國，牧師、醫師、藥師及牙醫是典型的社區行業，譜出來KISS(Keep It Small and Sweet)的生活圈，彰顯著西方經典教育想傳承的人本價值及人道精神。蓋洛普的行業調查顯示2000年以前，藥師連續十年是最具有親和力的行業(藥師64%；牧師59%；醫師57%；牙醫 53%；教授 51%，American Journal of Health-System)。該桂冠後來歸於護理人員，則與戰爭傷兵回國及人口老化的照護需求有關。
小鎮畫家Norman Rockwell寫實安居樂活。刊於The Saturday Evening Post的生病看醫師(1939)用藥找藥師(1956 )，描述醫藥分業的社會最為傳神。（圖／作者王惠珀提供）
日本曾有醫藥不分業、以藥養醫、血汗醫護等沉疴，1988年二代健保改革，透過(1)落實學名藥法及(2)規定藥師每日合理調劑量的給付政策(另文敘述)，成功促成醫院處方籤釋出(2015年釋出率>95%)。如今97%的藥局與健保特約，給每位病人12分鐘的調劑及諮詢服務，做到分散服務、分散風險，完成了醫藥分業，以1.35藥師/千人榮膺OECD最優藥事服務品質的國家。
日本醫藥分業演進圖。（圖／作者王惠珀繪）
韓國看日本已經醫藥分業，政府2000年在醫師上街抗議中也強制處方釋出，人民開始過著社區優質的藥事服務生活。
《台灣人怎樣在過日子？》
社會的多元發展豐富了人民的生活內涵，在大前研一2015年出版《一個人的經濟》敘述宅經濟發展趨勢之前，台灣的超商早已舉世聞名，讓人民享受著近身、簡單、精緻、博雅的服務。
這生活圈裡獨缺面對面的藥事照護，起因於健保政策製造了集合式的醫療體系，引起的社會問題包括：人民不會就地取材，漠視社區價值，只相信明牌，跑大醫院追求國家級的服務。醫療人員也普遍在大醫院執業。集合式醫療嘲諷著台灣人一點都不高尚的生命。
《集合式醫療與健保給付制度有關》
以藥局為例，只有55%的社區藥局參與健保特約，其他45%藥局拿不到處方籤，在空轉浪費專業。如果不計45%非健保特約藥局的話，台灣人的藥事服務品質為0.33藥師/千人，遠遠低於我們的鄰居。前行政院長公布長照2.0政策時也說，長照是社區醫療，不包括藥師，意思是藥師只需在醫院配藥，人民到醫院看病拿藥，不須分散服務，方便就好。
可悲的是，集合式醫療集中人流、物流，正是風險的源頭，我們的健保會是世界上最好的制度？
各國藥事服務品質（每千人口藥師數）比較。（圖／作者王惠珀繪)
在台灣，社區有里長的地方就有超商以及藥局，只是45%藥局接不到處方而未與健保特約。(圖／作者王惠珀繪)
《大後方-防疫的後勤整備》
2003年SARS引起的恐慌促成台大社科院與醫學院舉辦「後煞時代風險治理與社會重建」，這是台大史上第一次的跨領域研討會，因為這個危機突顯的不只是醫療議題，而是社會失序與健康風險的議題。SARS像照妖鏡，照出了制度缺失以及政府長期漠視社區價值產生的社會問題。
筆者沒有當過兵，也知道何謂戰略戰術，研討會上以《社區價值:防疫的後勤思考》為題，論述生物戰需要有大後方的戰略思維:分散服務及分散風險，以及當兵的備戰思維:落實基層醫療、活化社區公衛能量，做為防疫的後勤整備(王惠珀，後煞時代風險治理與社會重建, 當代, 2003, 195, 80-85)。
鑒於集合式醫療的沉疴，筆者撰文：「我們不能期待SARS會從地球上消失，心裡要有數，抗煞這事不會全贏，但也不能全輸。如果SARS只來一次，算是小輸；如果沒有社會重建，人民每次都恐煞，我們還是輸了。如果因抗煞成功沾沾自喜，集合式醫療集中風險如舊，我們肯定會大輸。我認為致勝之道取決於衛生習慣改變，以新的生活秩序來壓縮病毒生存的空間，那我們還可以小贏；如果新的生活秩序被深化，喚醒國人分散就醫用藥以預防風險，那我們才會大贏。」
《沒有人在玩真的》
研討會後，教育部要出版研討內容，作為醫學教育叢書。然而交卷十年仍不見出版。失望之餘，筆者在論文上寫下了後記(收錄於《疾病與社會，pp197-205,2012，ISBN 978-986-03-2367-2):
「SARS距今十年了，教育部顯然沒有人在玩真的。這期間，人民活在政治正確一切正確的煩亂動盪中(修改課綱、文化消滅、…)，專業靠邊站。這期間，政府不以SARS為戒，只心存僥倖，期待新興的敵人是個軟腳蝦，不會再來，我們看不到政府對生物戰有戰略及戰術思考。這期間，醫院越做越旺，(不包括診所的)醫院慢性處方籤釋出率從0.6% (2005年)降到0.4% (2010年)，國家政策在誘導醫療反社區化。」
這期間，阿公阿媽又老了十年，照舊奔波於大醫院，製造出多少家庭問題就不得而知了(何藴芳、王惠珀等，台灣藥事服務的環境分析，藥學雜誌29 (1), 8-17, 2013)。
《結語: 分散服務分散風險該是國安層級的基礎建設》
預防風險的用藥環境建構 (Pharmacovigilance Planning/Risk minimization Planning，PVP/RMP) 已是國際趨勢。分散服務才能預防風險，是國安層級基礎建設的議題，這得透過健保藥價政策導入PVP/RMP的環境建構。筆者十年來力陳落實學名藥法，讓藥品有取代性，才可讓基層不缺藥，以建構分散服務的用藥環境(另文論述)。日本、韓國都做到啦！值得我為文論述社區價值，以及讓藥師蹲點社區，擔綱公共衛生尖兵是何等重要的事。
社會要有檢討能力才會進步。怎麼我們的政府一面推長照，一面立法通過阻擋學名藥上市的藥品專利連結(2017年)？基層持續缺藥，轉診及長照將不會有明天。左手砍右手的施政沒有視野，格局拙劣到令人嘆息！
作者簡介
王惠珀，台灣桃園人，台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院（系）教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。
其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利，及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎，並列名當代名人錄及國際年度專業人士。
王惠珀在藥政管理上致力於以智財權管理藥品之學名藥立法、推動優良藥品製造規範等，以及促成健保藥價「三同政策」。此外並曾開啟專業橋接庶民的「全民用藥教育」計畫、「人民的眼睛」計畫，蓄積藥師參與社區公共衛生及長期照護的能量，獲得行政院「參與及建立制度獎」、藥師典範獎。
